兔唇寶寶太乖、太安靜！小心雙側「積液性中耳炎」！

郭錦龍醫師

台北榮總耳鼻喉部

家住台東鄉下的龍龍(化名)一出生，當爸媽看到他兔唇的樣子，心中除了震驚與傷心，更多的是愧疚！在他成長過程中，街坊鄰居的爺爺、奶奶因為不捨，對龍龍更是疼愛有加；親朋好友也常稱讚龍龍是個「懂事」、「聽話」的好孩子。雖然擁有所有人的呵護及疼愛，但龍龍不知是否因為自卑，常常獨自坐在一旁的角落，不喜歡與人互動。父母也因為心存愧疚，不勉強他要像正常小孩一樣活繃亂跳。直到龍龍已經3歲還不會開口說話，只能發出「咿咿」、「啊啊」的聲音，父母這才覺得不太對勁，帶他到醫院耳鼻咽喉科檢查耳朵並進行聽力檢查，結果發現雙側積液性中耳炎，聽力檢查呈現感音性聽障合併傳導性聽障。醫師提醒龍龍的父母，未來積液性中耳炎可能還會反覆復發，一定要定期帶龍龍到耳鼻喉科門診追蹤檢查，以免延誤語言、課業的學習及影響龍龍的人際互動關係。

兔唇，就是醫學上所稱的「唇裂」，常合併有「顎裂」，所以統稱為「唇顎裂」。兒童罹患唇顎裂除了帶給家庭成員的心理衝擊外，對兒童自身的打擊更不容小覷，因為兒童自出生後必須面臨一系列的手術治療，包括唇裂修補手術、顎裂修補手術、牙床植骨手術、咽部成形手術及上頷骨延長手術等侵入性大手術。然而，一連串手術對家長及兒童所造成的巨大衝擊，往往導致「積液性中耳炎」這項唇顎裂併發症被忽略其在臨床上的重要性，而詳細探討該併發症的國內外文獻更是少之又少。有鑑於此，以下針對該併發症的流行病學、病因學、臨床表徵、相關檢查及治療策略作一最新及詳細的文獻回顧。

以下文章內容刊登於「國際小兒耳鼻喉科學期刊 International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology」【Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 77(2013)1403-1409】。本文內容為原文(英文)內容之翻譯與節錄，若需完整原文內容，可至以下網址連結下載：

篇名：Otitis Media with Effusion in Children with Cleft Lip and Palate: A Narrative Review

A. Pre-print version
https://www.researchgate.net/publication/249643280_Otitis_Media_with_Effusion_in_Children_with_Cleft_Lip_and_Palate_A_Narrative_Review_(Article_in_press)

B. Post-print version
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587613003480

C. 與作者(郭錦龍醫師)聯繫：drkuochinlung@gmail.com

兔唇寶寶罹患積液性中耳炎之處理流程【Chin-Lung Kuo, et al. Otitis Media with Effusion in Children with Cleft Lip and Palate: A Narrative Review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 77(2013)1403-1409】

1. 前言

雖然當今唇顎裂修補手術相當進步，外觀整形可有不錯的手術結果，然反覆性積液性中耳炎可能持續存在，長期損害兒童聽力，影響語言及課業學習和人格發展。在本文中，我們回顧兒童唇顎裂併發積液性中耳炎的流行病學，病因學，臨床表徵，理學檢查，並討論仍備受爭議的治療策略，期能提供臨床醫師及父母相關之參考資訊。

2. 流行病學

唇顎裂是頭頸部最常見的先天性畸形，發生在懷孕後第12週。^1,2新生兒唇顎裂的盛行率估計為1/1000至2.69/1000。¹雖然有研究指出發生率是盛行率的三倍，³然平均而言，全世界的發生率約為0.8至1.6/1000，^4,5台灣地區的發生率約為1.45/1000至1.92/1000，⁵估計在台灣每年有5至6百位新生兒被診斷出唇顎裂。比起白種人或黑種人，亞洲人種罹患唇顎裂的風險最高。性別分佈顯示男性比女性有更高的機率罹患此病。¹

71%兒童在三歲以前會發生至少一次以上中耳炎，⁶唇顎裂兒童又比正常兒童易罹患反覆性中耳疾病，包括急性中耳炎及積液性中耳炎等。⁷據統計，唇顎裂新生兒高達90%以上在一歲以前會併發一次以上積液性中耳炎，³積液性中耳炎定義為當耳膜完整且無明顯急性中耳感染情況下，中耳內蓄積液體持續3個月以上。⁸ Dhillon學者更指出97%的唇顎裂新生兒會在兩歲內併發積液性中耳炎。⁹唇顎裂兒童成年以後積液性中耳炎的比例會降低，但估計仍有一半的病人有永久性的傳導性聽力障礙。^10,11

3. 種族差異性

流行病學發現亞洲人種罹患唇顎裂的風險比白種人或黑種人還高，¹然而有趣的是，唇顎裂病人罹患中耳疾病或聽力受損的比例，亞洲人種卻比白種人低的多。^12,13西方文獻指出唇顎裂兒童不論是否接受過顎裂修補手術，罹患積液性中耳炎或聽力受損的比例高達90%以上，其中一半的兒童會出現反覆的中耳感染。^3,9,13-15然而Chu等學者研究香港唇顎裂病人(96.7%是中國人，年紀1至35歲)的中耳狀況時，發現僅有10%的病例以耳鏡檢查時發現異常，而只有23.7%的病人鼓室圖檢查結果顯示異常。¹³ Lau等學者研究唇顎裂兒童中耳疾病的種族性差異時，也發現中國人種中耳相關疾病的發生率為23%，遠低於白種人的90%。¹² Chen等學者針對台灣319位唇顎裂新生兒(共634耳，平均年紀12.3個月，觀察2005至2010年)，研究新生兒併發積液性中耳炎的盛行率，結果盛行率為僅有71.92%，¹⁶台灣的盛行率明顯比國外文獻90%以上還低。^13-15 此外，西方文獻指出97%的唇顎裂新生兒會在兩歲內併發積液性中耳炎，⁹ 但Kwan等學者發現香港唇顎裂幼兒兩歲以前併發積液性中耳炎之發生率僅有76.1%，而聽力受損(高於40分貝)的病例更僅有16.9%。¹⁷ 以上這些研究皆指出唇顎裂病人罹患中耳疾病或聽力受損似乎存在著種族的差異性，這是否和東西方解剖構造上的不同有關，仍須進一步的研究。¹³

4. 積液性中耳炎之後遺症

唇顎裂兒童可能出現反覆或持續性積液性中耳炎，導致耳膜塌陷、聽小骨固著及鼓室硬化，^3,18,19造成傳導性聽力受損高達30分貝以上。據統計有50％至93％的唇顎裂患童因積液性中耳炎而罹患傳導性聽力損失，²⁰且大部分是兩側性。¹⁰長期發炎所產生的毒素，也會經由圓窗或卵圓窗滲入內耳導致永久性感音性聽力受損。^1,19此外，0.9-5.9%唇顎裂病人會進展成「後天原發性中耳膽脂瘤」，機率是一般人的100至200倍。^20,21

許多研究指出雖然唇顎裂修補手術會改善語言學習結果，語言發展好壞卻取決於聽力改善的程度^15,16。因此，若不積極處理積液性中耳炎，長期聽力受損將對兒童語言學習發展造成負面的影響。²²此外，唇顎裂兒童在課業上的表現也可能因為聽力受損影響學習上的理解力而大打折扣。依據Bess等學者研究指出，即使兒童只有單耳聽力受損，33%的病童課業會受到嚴重影響，而高達40%的病童因聽力受損導致無法參與正當的社交活動或與他人互動，終使兒童長期處於孤立的狀態，進而出現行為舉止的異常。²³

5. 積液性中耳炎之成因

造成唇顎裂兒童併發積液性中耳炎的成因很多，主要可以從解剖生理學的角度來探討，以下分述之：

5.1. 耳咽管發育未完全

耳咽管是連接中耳腔與外界的通道，它開口在鼻咽的側壁，對中耳腔的壓力平衡扮演著極重要的角色。兒童耳咽管發育尚未完全，除耳咽管較成人短，耳咽管和水平面的夾角比成人小(成人的夾角約為45度)，靠近鼻咽部的開口也較成人窄小。一旦上呼吸道感染造成呼吸道黏膜發炎腫脹時，原本窄小的耳咽管開口更易阻塞，導致中耳呈現負壓，加以兒童耳咽管較短、較水平，使上呼吸道的病菌極易逆流至中耳腔，造成感染而併發中耳積水。當感染控制後，中耳內的積水卻也因為兒童耳咽管較短、較水平，開口也較小而無法順利的從耳咽管排出到咽喉，而形成積液性中耳炎。²⁴

5.2. 耳咽管相關肌肉發育異常

研究發現唇顎裂兒童比正常兒童易罹患反覆性中耳炎及中耳積水，⁷原因是唇顎裂兒童較正常兒童有先天結構上的發育異常，尤其是耳咽管相關肌肉發育的異常。

連接耳咽管的肌肉有四條，分別是顎帆張肌、顎帆提肌、耳咽管咽肌及鼓膜張肌。和耳咽管開合功能有關的肌肉主要有二條，一條是顎帆張肌，它由三叉神經的第三條分支下頜神經所分出的內翼神經所支配。顎帆張肌起於耳咽管軟骨外側，向前形成顎腱膜的一部份，並構成軟顎前部，當顎帆張肌收縮時會使耳咽管軟骨部向外拉而造成耳咽管開口擴張。²⁵另一條是顎帆提肌，它由迷走神經所支配。顎帆提肌起於耳咽軟骨內側，兩側顎帆提肌會聚於顎腱膜，當顎帆提肌收縮時會使咽顎帆區關閉並協助耳咽管開口的擴張。²⁵

唇顎裂兒童因上顎有缺陷而導致顎帆張肌和顎帆提肌發育及分布異常，造成耳咽管正常開放的功能失調。一旦環境中大氣壓力改變(如：飛機降落地面)或中耳腔內的氣體被黏膜吸收，耳咽管無法打開平衡中耳腔內的壓力，中耳腔即呈現負壓狀態，除造成耳膜內縮外，也導致黏液從黏膜內分泌至中耳腔中累積，最終形成中耳積水。此外，當中耳因發炎或感染造成積水，中耳的分泌物因為耳咽管開口無法正常打開而難以引流至咽喉中，導致積液性中耳炎。²⁶

       

5.3. 顱面部骨頭發育異常

唇顎裂併發積液性中耳炎和顱面部骨頭發育異常也有很大的關係。Kemaloglu等人研究發現唇顎裂兒童的後顱底處之蝶枕骨的發育不完全，比正常兒童的尺寸還小。病童的上頜骨發育也呈現更向後及向上的發育異常。相於正常兒童，唇顎裂兒童的耳咽管骨質部更短，乳突氣化較不完全。這些解剖上的異常可能和積液性中耳炎的形成有密切相關。²⁷

6. 臨床表徵

積液性中耳炎除了輕度傳導性聽力障礙外，沒有其他不適症狀，因此較容易被忽略。嬰幼兒積液性中耳炎合併聽力受損可能持續數週至數月都未被發現，直到某次感冒才偶然被臨床醫師發現。此外，兒童睡眠狀況也可能不佳。²⁸ 因此，家裡有唇顎裂兒童的家長平時應特別注意兒童和別人的互動以及對聲音的反應，一旦發覺有異樣，應立即接受耳科相關檢查。更重要的是，父母應定期帶兒童至耳鼻喉科門診接受耳科檢查，以確定是否有積液性中耳炎，並掌握及早診斷，及早治療，將可避免或減輕兒童未來聽力受損的程度。

7. 檢查與診斷

唇顎裂的新生兒高達90%以上在一歲左右可能會併發積液性中耳炎，³因此建議在新生兒出生以後盡早接受聽力相關檢查，以確定中耳是否出現積水情形。¹⁰ 以下列述臨床常用的檢查：

7.1. 氣式耳鏡檢查

氣式耳鏡檢查是最直接也最快速的檢查，醫師利用它可以觀察耳膜的顏色、透光度及位置以判斷中耳是否有積水情形。當中耳積水時，以氣式耳鏡檢查加壓於耳膜上時，耳膜不會振動。和急性中耳炎不同的是，耳膜不會出現腫脹或充血的情形。然而以氣式耳鏡檢查診斷中耳積水與否的準確度，可能與醫師的經驗與技巧有關，而病人的合作程度及耳道解剖構造也會影響診斷的準確度。²²

7.2. 鼓室圖檢查

一旦氣式耳鏡檢查結果懷疑有中耳積水，醫師會安排鼓室圖檢查，藉由測量中耳腔壓力變化及耳膜的順應性以確認中耳積水的診斷。²²當中耳積水時，鼓室圖會呈現水平或趨近水平的直線，代表中耳及耳膜的順應性變差。²⁹可惜的是，雖然鼓室圖檢查是比較客觀的檢查，但Chen等學者研究發現鼓室圖檢查用於檢查唇顎裂新生兒併發積液性中耳炎的特異性不高，只有59.6%，尤其針對出生9個月內的新生兒的特異性更僅有37.5%。¹⁶因此使用鼓室圖檢查唇顎裂新生兒的中耳積水時要特別小心，尤其在嬰幼兒大哭大鬧無法配合情況下，無法維持外耳道氣密狀況下，可能無法完成檢查。

7.3. 遠距鏡錄影系統

近來由於光學儀器及錄影系統的進步，目前大多數醫院也會使用遠距鏡錄影系統來檢查耳膜狀況及中耳積水的情形，它的原理是將遠距鏡經由外耳道放置鼓膜前，透過CCD 攝影機及監視器擷取清晰且放大的耳膜影像。²⁹ Shiao等學者發表以遠距鏡錄影系統來偵測小兒積液性中耳炎的前瞻性研究報告，結果發現遠距鏡錄影系統檢查的敏感性與特異性分別為97.8%及100%，準確率更高達98.0%，皆比傳統氣式耳鏡檢查及鼓室圖檢查還要高出許多，具有顯著的統計差異。³⁰因此，遠距鏡錄影系統應列為耳鼻喉科門診評估小兒積液性中耳炎的標準配備，對於小兒積液性中耳炎的治療及教學也有相當的幫助。

7.4. 純音聽力檢查

純音聽力檢查可用於判斷中耳積水，檢查結果可能呈現傳導性聽力障礙或混和性聽力障礙。感音性聽力受損的成分可能是因為長期中耳積水發炎所產生的毒素，經由圓窗或卵圓窗滲入內耳導致永久性的感音性聽力受損。¹然而，造成感音性聽力受損的其他可能原因亦不可忽略，應進一步探究其病因並作適當之處理。³¹但是純音聽力檢查需要兒童可以配合才能施行檢測，一般3歲以下的嬰幼兒可能無法配合完成純音聽力檢查。³²

7.5. 頻譜梯度聲納迴波測量

頻譜梯度聲納迴波測量也是一種客觀評估中耳積水導致傳導性聽障的輔助工具。此儀器會向耳膜發出超音波，再以微電腦過濾、記錄並分析鼓膜反射回來的超音波，以判別中耳內是否積水。此項檢查測量的時間相對短暫，只需不到一秒鐘的時間，因此對於不合作的嬰幼兒病人相當實用^33,34

8. 積液性中耳炎的治療策略

8.1. 保守觀察

Muntz指出唇顎裂兒童併發積液性中耳炎後，一半以上的病童在3歲以後不再出現中耳積水而不需再接受通氣管置入手術。³⁵ Flynn等學者追蹤病童接受唇顎裂修補手術後到16歲，也發現病童在7到13歲之間，中耳相關問題會逐漸改善。³⁶ Smith等人支持這樣的結果，在他們的研究中發現大部分唇顎裂兒童在6至7.5歲時，耳咽管的功能會明顯改善。³⁷有鑑於中耳積水及聽力狀況隨著病童年紀增長後會有改善的機會與趨勢，^36-38許多學者建議以保守性觀察取代侵入性的手術治療。

再者，反對手術治療的學者認為目前仍缺乏足夠的證據可以明確顯示積極施行中耳通氣管置入手術能夠改善唇顎裂兒童長期的聽力狀況，甚至聽力反而比保守觀察還差，³⁸ 而語言和發音情況也不見得有所改善甚至更差，因此建議保守觀察策略較為妥當。^18,38-40

此外，通氣管置入可能導致耳膜的病變，如鈣化、慢性中耳炎合併耳膜破洞、甚至有「後天次發性膽脂瘤」產生的風險。^14,18 反覆置放通氣管也可能更易造成傳導性聽力障礙的後遺症。有研究指出唇顎裂兒童置放通氣管次數越多，越容易出現聽力變差或耳膜病變等併發症。¹⁸再者，父母可能會擔心病童會因為中耳通氣管而影響日常的活動，例如游泳等。^41,42

基於上述理由，對於那些相當擔心手術併發症的病人或父母，「保守觀察」不失為處理唇顎裂併發積液性中耳炎一項值得考慮的處理策略。此外，在觀察期間，兒童可以配戴助聽器以改善聽力的情形，但須注意的是兒童可能不習慣配戴助聽器，也可能擔心配掛在耳上的助聽器會被投以異樣的眼光。^8,31

8.2. 藥物治療

針對藥物治療，目前並無文獻證據指出何種藥物對唇顎裂併發中耳積水有臨床效益。此外，根據AAP/AAFP/AAO-HNS對積液性中耳炎的治療指引，抗組織胺及去充血劑是無效的。而該指引也不建議例行性給予抗生素及類固醇，因為就長期效用而言，他們並無明顯效益。²²

8.3. 手術治療

唇顎裂新生兒出生後3個月時建議接受唇裂修復手術，於1歲大時建議接受顎裂修復手術。然而，令人意外的是，90%以上的兒童在接受唇顎裂修補手術後依然反覆發生中耳積水的情形。¹⁵因此，有些國家(如：英國)治療唇顎裂兒童積液性中耳炎的策略是在新生兒一歲時，同時施行顎裂修補手術及中耳通氣管置放手術，期能有效解決中耳積水問題，改善兒童聽力狀況，提升語言學習發展的長期成效。^3,4,19,43

研究發現，病童接受唇顎裂修補手術及中耳通氣管置放手術後，有34-65%的病人因反覆中耳積水而再接受中耳通氣管置入手術至少一次以上。^4,14其中男性及完全型顎裂的兒童比較容易需要再次接受中耳通氣管置入手術。⁴然而不須過度擔憂，因為Gardner和Dornhoffer比較接受唇顎裂修補手術兒童及年齡配對對照組兒童因中耳積水置放中耳通氣管時，卻發現兩組接受中耳通氣管置放手術的次數並沒有統計學上的差異。⁴⁴ 研究發現唇顎裂兒童要到7歲以後耳咽管功能才會逐漸改善，因此建議放通氣管的兒童應該追蹤到7歲以後。^36,37 此外，如果病童因通氣管手術導致持續性耳膜破洞，是否應接受鼓膜成形術以修補耳膜，目前尚無定論。倘若病人希望接受耳膜修補，其時機點建議在7歲以後，亦即在耳咽管功能逐漸改善之後，以增加鼓膜成形術的成功率。⁴⁵

8.4. 治療的另一種選擇

由於中耳通氣管可能造成的許多併發症，如：耳膜鈣化、持續耳膜破洞、及「後天次發性膽脂瘤」等；^14,18而保守觀察可能因長期積水所產生的毒素滲入內耳導致永久性感音性聽力受損，^1,19因此許多學者使用CO2 laser myringotomy作為居中的另一種治療選擇。^46-48 CO2 laser myringotomy的優點是不需全身麻醉，門診即可施行，迅速又具備醫療經濟效益，此外，CO2 laser myringotomy所產生的中耳通氣時間可長達兩週，一旦中耳積水又復發後，可以反覆施行而不會對耳膜造成太大的傷害，其操作步驟所需時間極短，兒童的接受度普遍很高。因此，CO2 laser myringotomy可讓病童持續處於沒有中耳積水的狀態而保持耳膜完整，聽力得以改善而不需配戴助聽器，也不會有通氣管所造成的併發症。^46-49也有學者利用CO2 laser myringotomy來治療鼻咽癌併發的中耳積水，它和唇顎裂併發中耳積水相似，皆是因為耳咽管功能失調導致中耳積水，結果發現可以有效改善中耳積水的問題。^46,50 可惜的是，CO2 laser myringotomy目前尚未應用在唇顎裂併發中耳積水，未來需要前瞻性對照組研究設計來確立CO2 laser myringotomy在這領域的effectiveness及validity。

8.5. 治療策略選擇之爭議

唇顎裂兒童聽力受損產生的嚴重併發症，實可謂影響深遠，不可不慎！有鑑於此，積極處理唇顎裂兒童積液性中耳炎是個值得深入探討的議題。然而回顧過去文獻，對於唇顎裂併發積液性中耳炎最佳的治療策略仍無共識，看法相左的學者間依然存在著很大的歧見。⁸可惜的是，由於絕大多數的文獻是回顧性分析，各文獻研究設計不同，也存在不同研究限制，因此不同研究之間的比較便益顯困難，而高品質的前瞻性對照組研究又付之闕如，因此目前仍無法對不同研究間作Meta-analysis，以總結治療策略並提供治療選擇。^3,31

此外，許多臨床指引也無法對治療選擇提出明確的建議。2004年由美國AAP/ AAFP/AAO-HNS共同召開的Subcommittee on Otitis Media with Effusion，針對兒童積液性中耳炎治療策略所作出的臨床指引並沒有對唇顎裂兒童積液性中耳炎的治療作出建議。²²重要的實證醫學資料庫Cochrane Library在2010年刊登一篇針對積液性中耳炎兒童接受中耳通氣管手術的系統性文獻回顧分析中，甚至把唇顎裂兒童積液性中耳炎的文章排除在外，因為他們認為目前仍然欠缺這方面有證據力的文獻足堪引用。⁵¹

目前惟有英國National Collaborating Centre for Women's and Children's Health於2008年發表針對兒童積液性中耳炎手術治療的臨床指引。³¹指引指出由於沒有足夠證據證明同時施行顎裂修補手術及中耳通氣管置放手術能夠有效改善積液性中耳炎發生情形，因此不建議在顎裂修補手術同時例行性置入中耳通氣管。該指引建議應於確定診斷積液性中耳炎後觀察3個月，如果雙耳中耳積水持續存在，則根據病童或父母個別不同的需求及意願給予建議，可選擇手術置放中耳通氣管或選擇保守觀察並可同時配戴助聽器。至於有些許中耳積水但沒有明顯的聽力受損(聽力閾值≤20分貝)的病童，建議可以採取持續觀察策略。³¹此外，若僅有單耳出現積液性中耳炎，則觀察期間可以延長到6個月。⁴

9 結論

先天性唇顎裂病童由於解剖學上的異常，除導致語言及構音的異常外，耳咽管及顱面部骨頭發育異常也會造成中耳功能障礙併發積液性中耳炎，嚴重影響聽力，干擾兒童學習發展之過程。因此，唇顎裂兒童自出生起，應持續接受耳科檢查及聽力學監測，針對積液性中耳炎安排適當的處理及治療。本文獻回顧結論顯示由於先天性唇顎裂併發中耳積水的治療策略仍莫衷一是，惟應於診斷出積液性中耳炎後觀察3個月，針對中耳仍有積水之病童，依據病童及父母個別的需求及意願，建議可選擇積極手術置放中耳通氣管，亦可持續保守觀察同時配戴助聽器以改善聽力之情形。

參考文獻

1.        D'Mello J, Kumar S. Audiological findings in cleft palate patients attending speech camp. Indian J Med Res 2007; 125:777-782.

2.        Wanjeri JK, Wachira JM. Cleft lip and palate: a descriptive comparative, retrospective, and prospective study of patients with cleft deformities managed at 2 hospitals in Kenya. J Craniofac Surg 2009; 20:1352-1355.

3.        Ponduri S, Bradley R, Ellis PE, Brookes ST, Sandy JR, Ness AR. The management of otitis media with early routine insertion of grommets in children with cleft palate -- a systematic review. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46:30-38.

4.        Ahn JH, Kang WS, Kim JH, Koh KS, Yoon TH. Clinical manifestation and risk factors of children with cleft palate receiving repeated ventilating tube insertions for treatment of recurrent otitis media with effusion. Acta Otolaryngol 2012; 132:702-707.

5.        Vanderas AP. Incidence of cleft lip, cleft palate, and cleft lip and palate among races: a review. Cleft Palate J 1987; 24:216-225.

6.        Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83-94.

7.        Stool SE, Randall P. Unexpected ear disease in infants with cleft palate. Cleft Palate J 1967; 4:99-103.

8.        Gani B, Kinshuck AJ, Sharma R. A review of hearing loss in cleft palate patients. Int J Otolaryngol 2012; 2012:548698.

9.        Dhillon RS. The middle ear in cleft palate children pre and post palatal closure. J R Soc Med 1988; 81:710-713.

10.      Viswanathan N, Vidler M, Richard B. Hearing thresholds in newborns with a cleft palate assessed by auditory brain stem response. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45:187-192.

11.      Bluestone CD, Beery QC, Cantekin EI, Paradise JL. Eustachian tube ventilatory function in relation to cleft palate. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975; 84:333-338.

12.      Lau CC, Loh KK, Kunaratnam N. Middle ear diseases in cleft palate patients in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1988; 17:372-374.

13.      Chu KM, McPherson B. Audiological status of Chinese patients with cleft lip/palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42:280-285.

14.      Sheahan P, Miller I, Sheahan JN, Earley MJ, Blayney AW. Incidence and outcome of middle ear disease in cleft lip and/or cleft palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67:785-793.

15.      Phua YS, Salkeld LJ, de Chalain TM. Middle ear disease in children with cleft palate: protocols for management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73:307-313.

16.      Chen YW, Chen KT, Chang PH, Su JL, Huang CC, TJ. L. Is otitis media with effusion almost always accompanying cleft palate in children?: The experience of 319 Asian patients. Laryngoscope 2012; 122:220-224.

17.      Kwan WM, Abdullah VJ, Liu K, van Hasselt CA, Tong MC. Otitis media with effusion and hearing loss in chinese children with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2011; 48:684-689.

18.      Sheahan P, Blayney AW, Sheahan JN, Earley MJ. Sequelae of otitis media with effusion among children with cleft lip and/or cleft palate. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 27:494-500.

19.      Robinson PJ, Lodge S, Jones BM, Walker CC, Grant HR. The effect of palate repair on otitis media with effusion. Plast Reconstr Surg 1992; 89:640-645.

20.      Goudy S, Lott D, Canady J, Smith RJ. Conductive hearing loss and otopathology in cleft palate patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:946-948.

21.      Harris L, Cushing SL, Hubbard B, Fisher D, Papsin BC, James AL. Impact of cleft palate type on the incidence of acquired cholesteatoma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2013.01.020.

22.      Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJet al. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:S95-118.

23.      Bess FH, Klee T, Culbertson JL. Identification, assessment, and management of children with unilateral sensorineural hearing loss. Ear Hear 1986; 7:43-51.

24.      Bluestone CD KJOmaetdIBCSS, Alper CM, et al., eds. Pediatric otolaryngology, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:474-685.

25.      Charles D. Bluestone: Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube System. In Bailey BJ JJ, Newlands SD: Head & Neck Surgery – Otolaryngology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, Vol 1, pp 1253-1262.

26.      Sharma RK, Nanda V. Problems of middle ear and hearing in cleft children. Indian J Plast Surg 2009; 42 Suppl:S144-148.

27.      Kemaloglu YK, Kobayashi T, Nakajima T. Analysis of the craniofacial skeleton in cleft children with otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 47:57-69.

28.      Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, Balzano A. Quality of life for children with otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:1049-1054.

29.      Guo YC, Shiao AS. Diagnostic methods for otitis media with effusion in children. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2002; 65:372-377; discussion 363-374.

30.      Shiao AS, Guo YC. A comparison assessment of videotelescopy for diagnosis of pediatric otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69:1497-1502.

31.      Surgical management of otitis media with effusion in children Ncg, No. 60, National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK), 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0009526/.

32.      Halloran DR, Hardin JM, Wall TC. Validity of pure-tone hearing screening at well-child visits. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163:158-163.

33.      Schwartz DM, Schwartz RH. Validity of acoustic reflectometry in detecting middle ear effusion. Pediatrics 1987; 79:739-742.

34.      Oyiborhoro JM, Olaniyan SO, Newman CW, Balakrishnan SL. Efficacy of acoustic otoscope in detecting middle ear effusion in children. Laryngoscope 1987; 97:495-498.

35.      Muntz HR. An overview of middle ear disease in cleft palate children. Facial Plast Surg 1993; 9:177-180.

36.      Flynn T, Lohmander A, Moller C, Magnusson L. A longitudinal study of hearing and middle ear status in adolescents with cleft lip and palate. Laryngoscope 2012.

37.      Smith TL, DiRuggiero DC, Jones KR. Recovery of eustachian tube function and hearing outcome in patients with cleft palate. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111:423-429.

38.      Robson AK, Blanshard JD, Jones K, Albery EH, Smith IM, Maw AR. A conservative approach to the management of otitis media with effusion in cleft palate children. J Laryngol Otol 1992; 106:788-792.

39.      Shaw R, Richardson D, McMahon S. Conservative management of otitis media in cleft palate. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31:316-320.

40.      Maheshwar AA, Milling MAP, Kumar M, Clayton MI, Thomas A. Use of hearing aids in the management of children with cleft palate. Int J Pediatr Otorhi 2002; 66:55-62.

41.      Wang MC, Liu CY, Shiao AS, Wang T. Ear problems in swimmers. J Chin Med Assoc 2005; 68:347-352.

42.      Wang MC, Liu CY, Shiao AS. Water Penetration into Middle Ear Through Ventilation Tubes in Children While Swimming. Journal of the Chinese Medical Association 2009; 72:72-75.

43.      Andrews PJ, Chorbachi R, Sirimanna T, Sommerlad B, Hartley BE. Evaluation of hearing thresholds in 3-month-old children with a cleft palate: the basis for a selective policy for ventilation tube insertion at time of palate repair. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29:10-17.

44.      Gardner E, Dornhoffer JL. Tympanoplasty results in patients with cleft palate: an age- and procedure-matched comparison of preliminary results with patients without cleft palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126:518-523.

45.      Hartzell LD, Dornhoffer JL. Timing of tympanoplasty in children with chronic otitis media with effusion. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 18:550-553.

46.      Kuo CL, Wang MC, Chu CH, Shiao AS. New therapeutic strategy for treating otitis media with effusion in postirradiated nasopharyngeal carcinoma patients. Journal of the Chinese Medical Association 2012; 75:329-334.

47.      Chang CW, Yang YW, Fu CY, Shiao AS. Differences between children and adults with otitis media with effusion treated with CO2 laser myringotomy. Journal of the Chinese Medical Association 2012; 75:29-35.

48.      Lin SH, Lai CC, Shiao AS. CO2 laser myringotomy in children with otitis media with effusion. J Laryngol Otol 2006; 120:188-192.

49.      Kuo YL, Wang MC, Chu CH, Shiao AS. Re-evaluation of CO2 laser myringotomy for managing children with persistent acute otitis media. Journal of the Chinese Medical Association 2011; 74:413-418.

50.      Hwang CF, Chien CY, Lin HC, Peng JP, Chang HW, Su CY. Laser myringotomy for otitis media with effusion in nasopharyngeal carcinoma patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132:924-927.

51.      Browning GG, Rovers MM, Williamson I, Lous J, Burton MJ. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001801.