『耳膜破洞』不處理，小心『顱底骨頭被吃穿』！

郭錦龍 醫師

距離上一篇有關珍珠瘤的文章『耳朵珍珠瘤！到底是良性的珍珠？還是惡性的腫瘤？(上篇)』已經一年了，這次趁空檔把『下篇』趕緊完成，否則可能快提不起勁來寫了，這就是人的惰性......

吃穿顱底骨頭的珍珠瘤

一位五十多歲中年男性因為想申請聽力殘障鑑定而至筆者門診求診。雙耳內視鏡檢查發現雙側耳膜完全缺損，雖然當時並無流膿情形，但中耳腔內佈滿肉芽組織。聽力檢查顯示雙耳骨傳導(bone conduction)約50分貝，氣骨導差(air-bone conduction)為30分貝。經詢問病患得知，病患從小就罹患雙側慢性中耳炎合併耳膜破損，除了聽力很差以外，三不五時就有耳朵流膿的情形，必須反覆到耳鼻喉科門診接受治療。病人接著又說以前的醫師跟他說只要破洞保持乾燥沒流膿，不一定要手術修補耳膜，也因此病患四十年來都沒想過要接受手術，也沒有進一步接受電腦斷層檢查。

經筆者詳細解釋病情後，安排病患接受顳骨高解析度電腦斷層(HRCT)檢查。結果發現雙側中耳腔到乳突腔(mastoid)內充滿了軟組織腫瘤(soft tissue mass)，尤其左側乳突腔與中顱窩(middle cranial fossa)交界的顱底(tegmen)已被腫瘤吃穿，左側耳後乳突外側壁亦被吃穿，中耳腔的聽小骨也被侵蝕殆盡。在強烈懷疑中耳珍珠瘤的情況下，病人先接受左耳手術治療以避免進一步顱內感染併發症。

術中發現中耳腔佈滿肉芽組織，聽小骨完全被侵蝕殆盡。清除中耳肉芽組織後，發現內耳耳蝸外側壁(Promontory)出現兩處侵蝕性廔管。乳突腔內塞滿了珍珠瘤，更嚴重的是顱底已被珍珠瘤吃穿，緊緊地和大腦沾黏在一起。儘管非常小心地將珍珠瘤和大腦分開、剝離，依舊出現腦脊髓液滲漏情形(CSF leak)。在徹底清除珍珠瘤後，顱底以Duragen (人工硬腦膜)作修補，再以軟組織及Gelfoam(明膠海綿)鞏固加強以支撐大腦，避免大腦脫疝至乳突腔中。此外，亦施行鼓室成形術修補耳膜及聽小骨重建以改善病人聽力。術後2個月追蹤，病人恢復情形良好，並無併發症產生。

耳膜破洞要修補嗎?

耳膜破洞盡可能把它補起來

本案例讓我們知道，一個小小的耳膜破洞，可能會導致嚴重的併發症，千萬不能掉以輕心！更不能因為破洞暫時性沒有流膿就被騙，以為沒事。就像這個案例，中耳看似乾燥，也沒有珍珠瘤，但實際上它的珍珠瘤隱藏在乳突腔中，滿滿皆是，還吃穿顱底骨和顳骨外側壁，甚至和大腦緊緊沾黏。尤其中耳的肉芽組織把乳突腔中的珍珠瘤擋住了，如果沒有做電腦斷層檢查，根本無法得知珍珠瘤已經大到不可收拾的地步，差一點沒造成致命的顱內併發症。

慢性中耳炎可能導致耳膜永久性破損，一般而言建議病人接受鼓室成形術修補耳膜。倘若耳膜持續呈現破損狀況，一旦病人耳道進水(如洗頭時不小心進水)，外界的感染源非常容易進入中耳腔引發反覆感染。這些感染毒素長時間滲入內耳，可能導致頭暈、耳鳴或聽力永久受損等併發症。嚴重的話可能造成如本案例巨大珍珠瘤，侵蝕面神經管，造成永久性顏面神經麻痺，甚至吃穿顱底、侵蝕大腦，導致顱內感染等致命性併發症。

特別提醒的是，有時候慢性中耳炎合併耳膜破損經過適當的藥物治療後，中耳感染發炎狀況可以暫時得以控制，甚至中耳有機會呈現穩定、乾燥情況；在這種情況下，可能還是要小心中耳裂(middle ear cleft)是否有潛藏性珍珠瘤之存在。誠如本案例，病患就醫時中耳呈現乾燥無流膿狀態，但手術後發現珍珠瘤和大腦緊緊地沾黏在一起。雖然這樣的罕見案例在醫學發達的今日已經很少見，但對於醫療資源缺乏的偏遠地區有時候病患如果不以為意，往往會延誤診斷導致嚴重的併發症。

總而言之，如果耳朵有流水、流膿等情況，一定要找耳鼻喉科醫師仔細檢查，針對慢性發炎或比較嚴重的病情醫師會安排顳骨高解析度電腦斷層(HRCT)檢查，以排除中耳裂(middle ear cleft)出現珍珠瘤的可能性。此外，即使是單純的耳膜破洞，只要長時間無法自然癒合，盡可能要考慮把耳膜修補起來，以避免中耳長時間暴露在感染的風險之中，導致頭暈、耳鳴或聽力受損等併發症。

補耳膜是大手術嗎？

耳膜破洞如果是外傷造成的(例如：掏耳朵、撞擊傷、被掌摑或中耳通氣管脫落後耳膜破洞)，是有機會不需手術而自然癒合的。一般而言，小破洞(耳膜破損面積在30%以下)只需2週至4週就會自然癒合，癒合率高達80%以上；但是如果耳膜破損面積在30%以上，癒合比率就只剩20%，可能需要手術修補耳膜。

但是，如果耳膜破洞是因為慢性中耳炎造成的，那麼就只剩手術這條路了。耳膜修補手術是由德國耳鼻喉科醫師Horst Ludwig Wullstein於1956年提出，正式的手術名稱為『鼓室成形手術(tympanoplasty)』，鼓室(tympanic cavity)就是中耳腔(middle ear cavity)的意思。一般而言，手術成功率約在9成以上。手術可以採取局部麻醉或全身麻醉(較易緊張的病患)，如果沒有併發珍珠瘤等問題，手術時間大約只要半小時到1小時，視情況可以選擇住院1至2天或門診手術當天回家；但如果出現珍珠瘤等嚴重併發症，手術時間可能要2小時以上，術後可能要住院3至5天。

耳膜修補手術發展至今近60年，手術技術可說相當成熟，手術成功率也相當高，術後病患不用再飽受耳朵反覆流水、流膿的困擾，聽力也有機會獲得的改善(10-20分貝)。

珍珠瘤

珍珠瘤分為兩類，一種是先天性珍珠瘤，另一種則是後天性珍珠瘤。先天性珍珠瘤只佔所有珍珠瘤的5%。有學者認為先天性珍珠瘤是殘留耳膜內的胚胎遺跡所致。先天性珍珠瘤通常不會出現耳朵流膿，這種型態的珍珠瘤特性是耳膜完整，病患過去沒有中耳炎或接受中耳手術的病史。大部分這類的珍珠瘤不會太大，僅侷限在中耳腔內，所以手術過程不會太複雜，術後復原的時間也很短。

另外一種型態的珍珠瘤則是後天形成的。目前針對後天性珍珠瘤的形成理論有很多種，不過最主要的有四種：(1) Invagination theory (retraction pocket theory)；(2) Epithelial invasion or  migration  theory  (immigration  theory)；(3) Squamous  metaplasia  theory；及(4) Basal cell hyperplasia theory (papillary ingrowth theory)。以下所討論的珍珠瘤是針對後天性珍珠瘤而言。

後天性珍珠瘤的四大形成理論：(A) Invagination theory (retraction pocket theory)；(B) Epithelial invasion or  migration  theory  (immigration  theory)；(C) Squamous  metaplasia  theory；及(D) Basal cell hyperplasia theory (papillary ingrowth theory)。(本圖引用自Chin-Lung Kuo. Etiopathogenesis of Acquired Cholesteatoma: Prominent Theories and Recent Advances in Biomolecular Research. The Laryngoscope, 125:234-240, 2015)

珍珠瘤的由來

『珍珠瘤』在醫學文獻上最早被一位法國解剖學家Joseph-Guichard Du Verney於1683年提出。但過了150年後，才由另一位法國學者Cruveilhier於1829年將它命名為『珍珠瘤(pearl tumor)』，主要原因是Cruveilhier覺得這個『腫瘤』的外觀呈現與珍珠類似的色澤。但現在我們已經知道其實它和珍珠一點關係都沒有。

此外，『珍珠瘤』在醫學上也稱為『膽脂瘤(Chole-steat-oma，chole= cholesterine膽固醇; stea=fat脂肪; oma=tumor腫瘤)』。但其實這是一種誤稱，因為它既不含『膽固醇』，也不含『脂肪』，更不是『腫瘤』。它之所以有這種誤稱，源自於1838年一位著名的德國解剖病理學家Johannes Müller覺得這個『腫瘤』外觀看起來油油膩膩的(greasy in nature)，因而相信它在本質上一定含有膽固醇和脂肪的成分。雖然後來學者研究發現這是個誤稱，但『膽脂瘤』這個名詞卻一直沿用至今。

後來還有學者將這個病灶稱為『珠光瘤(margaritoma，1891年Graigie學者)』及『角質瘤(keratoma，1974年Schuknecht學者)』。總之，不管是珍珠瘤、膽脂瘤、珠光瘤或角質瘤，指的都是同一種疾病。

珍珠瘤的組成

珍珠瘤的組成有三層，以下分述之：

角質碎屑層(keratin squames)：最內層

『珍珠瘤』是一種的具有包囊的病灶(cystic lesion)，裡面充滿角質碎屑(keratin squames)，混雜著皮脂性分泌物(sebaceous material)及一些壞死化膿性物質(purulent and necrotic matter)。

基質層(matrix)：中間層

這些『噁心』的包囊內容物(cystic content)是由『類似皮膚』的組織構造所分泌，也因此有學者將珍珠瘤形容成『長錯位置的皮膚(skin in the wrong place)』。這個組織稱為珍珠瘤的基質(matrix)。之所以說『類似皮膚』，是因為珍珠瘤的基質和皮膚一樣都是複層鱗狀上皮(stratified squamous epithelium)，包含基底細胞層(basal layer)、棘層(spinal layer)、顆粒層(granular layer)和透明層(lucid layer)等分層。雖然珍珠瘤的基質(matrix)分層和皮膚的上皮很類似，但與皮膚最大的差異性在於珍珠瘤的複層鱗狀上皮具有『失控性高度增生(uncontrolled hyperproliferative)』之特性，導致珍珠瘤會從一個小小的病灶無限增生成巨大的致命性病灶。

基質旁組織(perimatrix)：最外層
在珍珠瘤的基質(matrix)外面覆蓋著一層基質旁組織(perimatrix)，這層組織除了有膠原蛋白纖維(collagen fibers)、纖維母細胞(fibrocytes)，還充滿了很多發炎細胞，包括淋巴球、中性球等。這層的纖維母細胞(fibrocytes)會分泌許多激素(cytokines)活化、刺激蝕骨細胞(osteoclasts)的增生，導致骨頭的溶解(osteolysis)。研究發現兒童珍珠瘤之所以比成人珍珠瘤更具侵蝕性(aggressive)、破壞性更強，主要原因就是兒童珍珠瘤含有較高比例的細胞性基質旁組織(cellular perimatrix)；相反的，成人珍珠瘤則含有較高比例的纖維性基質旁組織(fibrotic perimatrix)。

此外，近年來越來越多的研究顯示，珍珠瘤的基質(matrix)中的角化細胞(keratinocyte)和基質旁組織(perimatrix)中的纖維母細胞(fibrocytes)會分別分泌許多激素，互相刺激對方增生，這種旁分泌(paracrine)的機制近年來被發現可能是珍珠瘤失控增生的主要原因之一。

珍珠瘤失控增生之機制(本圖引用自Chin-Lung Kuo. Updates and knowledge gaps in cholesteatoma research. Biomed Res Int. Volume 2015 (2015), Article ID 854024, 17 pages)

珍珠瘤到底是『良性的珍珠』？還是『惡性的腫瘤』？

現在談談珍珠瘤到底是『良性的珍珠』？還是『惡性的腫瘤』？這是一般病患或家長最關心的問題，因為一般人聽到『瘤』都很擔心是不是『得癌症』。雖然本質上珍珠瘤屬於良性的病變，不像癌症會有『遠處轉移』的特性，但珍珠瘤和癌症一樣會侵蝕骨頭，尤其長在耳朵或顳骨的珍珠瘤，會侵蝕顏面神經管，可能造成永久性顏面神經麻痺；如果侵犯到內耳，導致廔管形成，造成淋巴液滲漏，可能會有永久性聽力喪失或反覆性頭暈的情形；更可怕的是珍珠瘤可能往上吃穿顱底骨頭而導致命性的顱內感染或併發症。早期抗生素不發達年代，一旦慢性中耳炎沒有及時救治或適當處理，導致次發性珍珠瘤形成，珍珠瘤就會吃穿顱底骨頭，往往會造成嚴重的顱內感染(如腦膜炎)或併發症，許多病患因此而喪命。

所以說，早期診斷、早期治療，珍珠瘤就是可以治癒的『良性』病灶；一旦延誤黃金治療時間，珍珠瘤會帶給你『惡性』的夢靨！

以下附上筆者近2年來發表在國際期刊有關珍珠瘤的論文，有興趣者可以來信索取全文檔案。

Review articles

1.     Chin-Lung Kuo^＊. Etiopathogenesis of Acquired Cholesteatoma: Prominent Theories and Recent Advances in Biomolecular Research. The Laryngoscope, 125:234–240, 2015 (SCI, ^＊First and Corresponding Author)

2.     Chin-Lung Kuo^＊, Wen-Huei Liao, An-Suey Shiao. A review of current progress in acquired cholesteatoma management. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck (SCI, Accepted, ^＊First and Corresponding Author)

Original articles / Other reports

3.     Chin-Lung Kuo, Chiang-Feng Lien, An-Suey Shiao. Mastoid Obliteration for Pediatric Suppurative Cholesteatoma: Long-Term Safety and Sustained Effectiveness after 30 Years’ Experience with Cartilage Obliteration. Audiology and Neurotology (SCI, Accepted)

4.     Chin-Lung Kuo, Wen-Huei Liao, Wing-Yin Li, Jiing-Feng Lirng, Chiang-Feng Lien. Deceptive Facial Nerve Variant may Cloud Otologists’ Judgement: a Dilemma in Middle Ear Surgery. The Journal of International Advanced Otology. (SCI, Accepted)

5.     Chin-Lung Kuo, An-Suey Shiao, Wen-Huei Liao, Chiang-Feng Lien. Functional Surgery for Pediatric Cholesteatoma: A 25-year Longitudinal Study. Proceedings of the 9th International Conference on Cholesteatoma and Ear Surgery. Cholesteatoma and Ear Surgery - An Update, 2013 pp.225-227

6.     Chin-Lung Kuo, An-Suey Shiao, Wen-Huei Liao, Ching-Yin Ho, Chiang-Feng Lien. Can Long-term Hearing Preservation be Expected in Children Following Cholesteatoma Surgery? Results from a 14-Year-Long Study of Atticotomy-Limited Mastoidectomy with Cartilage Reconstruction. Audiology and Neurotology. 2012;17(6):386-394. (Cover Story, SCI)

7.     Chin-Lung Kuo, An-Suey Shiao, Wen-Huei Liao, Ching-Yin Ho, Chiang-Feng Lien. How Long is Long Enough to Follow up Children after Cholesteatoma Surgery? A 29-year Study. The Laryngoscope. 2012 Nov;122(11):2568-73 (SCI)